PRESTACIONES DE LA SEGURIDAD SOCIAL
11.1.- PRESTACIONES.-
11.1.1.- ASISTENCIA SANITARIA.-
El sistema de la Seguridad Social tiene como una de sus prestaciones fundamentales la asistencia sanitaria que consiste en la prestación de servicios médicos y farmacéuticos con el fin de recuperar la salud y la capacidad laboral de todos los trabajadores afiliados así como de sus familiares.
La necesidad de asistencia sanitaria puede venir derivada de:
- enfermedad común o accidente no laboral
- accidente de trabajo o enfermedad profesional
- maternidad
Los requisitos necesarios para tener derecho a la asistencia son distintos según la causa originaria.
En el caso de enfermedad común o accidente no laboral tienen derecho a la asistencia los trabajadores afiliados y en alta o en situación asimilada. También tienen derecho los trabajadores dados de baja que han permanecido en alta durante 90 días de los 365 anteriores. Este derecho se conservará durante los 90 días siguientes a la baja.
El derecho de asistencia nace el día de afiliación del titular.
Cuando el origen está en accidente de trabajo o enfermedad profesional el derecho lo tienen todos los trabajadores por cuenta ajena o asimilados en el régimen general.
La asistencia por éste motivo se presta desde el momento en el que se produzca la situación de necesidad y durante el tiempo que requiera el estado patológico.
La asistencia sanitaria por maternidad es posible para las trabajadoras afiliadas así como para las esposas de los trabajadores titulares.
El beneficiario de la asistencia tiene como obligación la de respetar las prescripciones médicas.
11.1.2.- INCAPACIDAD TEMPORAL.-
Cuando el trabajador sufre un accidente o está enfermo no puede acudir al trabajo, aunque sea sólo de forma temporal.
El sistema de la Seguridad Social le proporcionará la asistencia sanitaria debida según lo comentado en el apartado anterior y también el subsidio necesario para compensar la pérdida de salario por no poder trabajar.
Está incapacidad temporal puede deberse a:
- enfermedad común o enfermedad profesional
- accidente de trabajo y común
Está situación, como su propio nombre indica, no puede ser permanente y tiene unos límites en cuanto a su duración que quedan establecidos así:
- La incapacidad temporal tiene una duración máxima de 12 meses, prorrogables por otros 6 cuando los servicios médicos estimen que en ellos el paciente va a ser dado de alta por curación - está declaración de prórroga corresponde al INSS o Mutua de Trabajo, previo dictamen médico que lo aconseje-.
- Una vez transcurrido el plazo de 18 meses finaliza la situación de incapacidad temporal. Si el trabajador no ha sido dado de alta en ese período debe examinarse su estado durante los 3 meses siguientes para calificar su pase a la situación de invalidez permanente; ese plazo puede ampliarse hasta 30 meses, desde el inicio de la incapacidad, si el trabajador sigue necesitando tratamiento.
Para poder tener el subsidio por incapacidad temporal es menester que:
- el trabajador este dado de alta
- el trabajador este impedido para el trabajo por enfermedad o accidente
- que si el hecho que origina la incapacidad es una enfermedad común debe de haber cotizado a la Seguridad Social durante 180 días en los 5 años anteriores a la baja.
- el trabajador con contrato de aprendizaje y el contratado a tiempo parcial cuya prestación es inferior a 12 horas a la semana o 48 al mes no tienen derecho a la incapacidad temporal.
Prestación económica
Son beneficiarios de la prestación por IT los trabajadores que reúnan los siguientes requisitos:
a) Estar afiliados y en alta o en situación asimilada a la de alta.
b) Reunir un período mínimo de cotización:
- Enfermedad común: 180 días dentro de los cinco años inmediatamente anteriores a la fecha en que se produzca la baja.
- Accidente, sea o no de trabajo, y enfermedad profesional: no exige periodo mínimo de cotización.
La prestación económica que corresponde a está situación es diferente según cual sea el hecho que la motiva, así por ejemplo, observamos que:
- cuando el hecho causante es una enfermedad o accidente común la prestación es:
. Entre el 1º y el 3ºdía, el trabajador no percibe nada de la Seguridad Social, habrá que observar el convenio respectivo, el contrato o la disposición voluntaria de la empresa para abonar esos días.
. Entre el 4º y el 20º día, el trabajador percibe el 60% de la base reguladora. En este caso el responsable del pago entre los días 4 y 15 es el empresario y a partir del 16º día pasa a ser la Seguridad Social.
. A partir del 21º día de baja se percibe el 75% de la base reguladora y el pago corre a cargo de la Seguridad Social.
- cuando el hecho causante es un accidente de trabajo o una enfermedad profesional la prestación es:
. Del 75% de la base reguladora. Se tiene derecho a ella desde el día siguiente al de la baja.
Cálculo de la prestación
Base Reguladora
1) Enfermedad común y accidente no laboral
Base de cotización por contingencias comunes del mes
anterior al de la baja
----------------------------------------------------------------------------------------------------------
Número de días a que se refiera dicha cotización
Si el trabajador percibe salario mensual, el divisor será 30; si percibe si percibe salario diario, el divisor será 28, 30 o 31, según los días naturales que tenga el mes correspondiente.
La base reguladora de la IT derivada de contingencias comunes no podrá ser nunca inferior a la base de cotización mínima vigente en cada momento que corresponda a la categoría profesional del trabajador.
2) Accidente de trabajo y enfermedad profesional
La base reguladora es la suma de dos módulos:
Módulo 1º:
Base de cotización por contingencias profesionales del mes anterior al de la baja (con exclusión de la fracción de base que en dicho mes corresponda a horas extraordinarias)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Número de días a que se refiera dicha cotización
Si el trabajador percibe salario mensual, el divisor será 30; si percibe salario diario, el divisor será 28, 30 o 31, según los días naturales que tenga el mes correspondiente.
Módulo 2ª:
Suma de las fracciones de bases de cotización correspondientes a las horas extraordinarias realizadas durante los doce meses anteriores al mes de la baja
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Número de días cotizados durante los doce meses anteriores al mes de la baja
Si el trabajador percibe salario mensual, el divisor será 30; si percibe salario diario, el divisor será 365.
Porcentaje
- Enfermedad común o accidente no laboral: el 60 por 100 de la base reguladora desde el 4º día al 20º, ambos inclusive, contados a partir del día de la baja. El 75 por 100 desde el 21º día.
- Accidente de trabajo y enfermedad profesional: el 75 por 100 desde el día en que se produzca el nacimiento del derecho.
Responsabilidad del pago
1) Enfermedad común y accidente no laboral
- El empresario, desde los días 4º a 15º de baja, ambos inclusive.
- El INSS, a partir del 16º día de baja
2) Accidente de trabajo y enfermedad profesional
• El INSS o Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, según corresponda.
Forma de pago
1) Enfermedad común y accidente no laboral desde los días 4º a 15º de baja, ambos inclusive
- Directamente por el empresario y a su exclusivo cargo
2) Enfermedad común y accidente no laboral a partir del 16º día de baja, accidente de trabajo y enfermedad profesional
- Delegadamente por el empresario, en virtud del principio de colaboración obligatoria en la gestión de la Seguridad Social. El empresario se resarcirá de las cantidades satisfechas descontándolas del importe de las liquidaciones que haya de efectuar para el ingreso de las cuotas de la Seguridad Social que correspondan al mismo período que la prestación satisfecha.
- Directamente por el INSS o una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, según corresponda, en los siguientes supuestos:
- Entidades y organismos excluidos del pago delegado
- Empresas de menos de diez trabajadores que lleven pagando delegadamente El subsidio durante más de seis meses consecutivos y soliciten de forma reglamentaria el pago directo.
- Incumplimiento de la obligación empresarial de pago delegado
- Alta médica con propuesta de invalidez de pago delegado
- Extinción de la relación laboral durante la situación de IT
- Continuación de la situación de IT una vez extinguido el periodo de la prestación de desempleo.
Duración
La duración máxima es de 12 meses, prorrogables por otros seis cuando se presuma que durante ellos pueda el trabajador ser dado de alta médica por curación. Si el proceso de IT se viera interrumpido por períodos de actividad laboral superiores a seis meses, se iniciará otro nuevo, aunque se trate de la misma o similar etiología. Si la interrupción es inferior a seis meses y se trata de idéntica etiología, se considerará el mismo proceso de IT.
Cuando la situación de IT se extinga por el transcurso del plazo máximo fijado en el apartado anterior, se examinará necesariamente, en el plazo máximo de tres meses, el estado del incapacitado a efectos de su calificación, en el grado que corresponda, como inválido permanente.
No obstante lo previsto en el párrafo anterior, en aquellos casos en los que, continuando la necesidad de tratamiento médico, la situación clínica del interesado hiciera aconsejable demorar la citada calificación, ésta podrá retrasarse por el período preciso, que en ningún caso podrá rebasar los 30 meses siguientes a la fecha en que se haya iniciado la IT.
Sin perjuicio de lo anterior, cuando la extinción se produjera por el transcurso del plazo máximo fijado en el primer apartado, o por alta médica con declaración de invalidez permanente, así como en los supuestos a que se refiere el segundo párrafo del apartado precedente, los efectos de la situación de IT se prorrogarán hasta el momento de la calificación de la invalidez permanente, en cuya fecha se iniciarán las prestaciones económicas de ésta, salvo que las mismas sean superiores a las que venía percibiendo el trabajador, en cuyo caso se retrotraerán aquéllas al momento en que se haya agotado la IT.
Extinción
La incapacidad temporal finaliza cuando:
- el trabajador es dado de alta
- cuando se declara al trabajador en situación de invalidez permanente
- cuando ha pasado el plazo máximo establecido para esta situación
- por reconocérsele al beneficiario las prestaciones de jubilación
- por fallecimiento
Tramitación : partes médicos
1) Enfermedad común o accidente laboral
Partes médicos
- Modelo P.9: de baja y alta
- Modelo P.9/1: de confirmación
Tramitación
Parte de baja
El facultativo lo extiende por triplicado cuando observa que el trabajador está impedido para el trabajo:
- Un ejemplar lo remitirá al INSALUD en los tres días siguientes a su expedición
- Los otros dos ejemplares se entregan al trabajador. Este guardará uno para su conocimiento. El otro ejemplar lo presentará en la empresa en el plazo de cinco días, contados a partir del siguiente a la fecha de expedición.
La empresa, una vez recibido el ejemplar, comprobará que el número de afiliación del trabajador consignado por el facultativo en el parte de baja coincide con el que figura en el documento de afiliación del interesado, procediendo a rectificarlo en el caso de ser erróneo, o a consignarlo nuevamente si es ilegible.
La empresa, asimismo, consignará en el parte de baja los datos sobre cotización relativos al trabajador, a efectos de determinar la base reguladora del subsidio de IT.
En el plazo de 10 días desde la fecha de su expedición, la empresa remitirá el parte de baja la INSS.
Partes de confirmación
- Son semanales, debiendo ser presentados por los trabajadores en la empresa en los dos días siguientes al de su expedición
- No es necesaria su remisión al INSS
- A través de los partes de confirmación el trabajador mantiene el cobro del subsidio
Parte de alta
Sigue el mismo trámite que el parte de baja. La única diferencia es que en el parte de alta no se consignan datos sobre cotización.
2) Accidente de trabajo o enfermedad profesional
Partes médicos
- Modelo P.9/11: de baja, alta y continuación de la incapacidad
Tramitación
Parte de baja
Siguen idéntico trámite que en contingencias comunes, si bien los dos ejemplares que se entregan al trabajador son para su presentación en la empresa. Esta hará llegar uno al INSS y otro a la Entidad que cubra las contingencias profesionales.
Partes de continuación en la incapacidad
Siguen idéntico trámite que los de confirmación en contingencias comunes.
Parte de alta
Sigue el mismo trámite que el parte de alta en contingencias comunes.
Incapacidad Temporal en los regímenes especiales
1) Régimen especial de trabajadores autónomos
Carácter de la cobertura
La protección de la IT en el Régimen Especial de Trabajadores Autónomos tiene carácter voluntario, pudiendo los interesados optar, para formalizar su cobertura, entre la Entidad Gestora correspondiente, una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social o una Mutualidad de Previsión Social. La opción para incluir o excluir la protección por IT se lleva a cabo en el momento de causar alta en el Régimen Especial de Trabajadores Autónomos. Realizada dicha opción, los derechos y obligaciones derivados de la misma (tanto en favor de la exclusión como de la cobertura de la IT) serán exigibles por un período mínimo de tres años, computados por años naturales completos, que se prorrogará automáticamente por períodos de igual duración, salvo modificación de la opción realizada en la forma y plazos que se determinan en los siguientes apartados:
- Dentro del último de los tres años de cada período, el trabajador por cuenta propia acogido a la prestación de IT que desee renunciar a la misma deberá formular solicitud en tal sentido y por escrito antes de día 1 de mes de octubre correspondiente, surtiendo efectos dicha solicitud desde el día 1 de enero del año siguiente. La renuncia así realizada no impedirá en el futuro ejercer nuevamente la opción a la prestación económica de IT, siempre que hayan transcurrido, como mínimo, tres años des de que tuvo efectos la renuncia anterior.
- La baja en el Régimen Especial de trabajadores por cuenta propia o autónomos llevará consigo la renuncia a la opción de la prestación por IT, sin perjuicio de mantener el percibo de la prestación que se viniere recibiendo en el momento de la baja, hasta que se produzca una causa legal de extinción.
Requisitos
Con independencia del cumplimiento de los requisitos que vamos a indicar, los trabajadores autónomos que se encuentren en IT están obligados a presentar en el INSS, en el plazo de 15 días desde el inicio de la IT, junto con el parte médico de baja, declaración sobre la persona que gestiona directamente el establecimiento mercantil, industrial o de otra naturaleza, o en su caso, de cese temporal o definitivo de la actividad, a fin de que la Administración pueda verificar la situación en la que queda el establecimiento del que es titular durante la situación de IT. La mencionada declaración se considera documento preceptivo para el reconocimiento del derecho a la prestación económica por IT.
Por otra parte, mientras se mantenga la situación de IT, los trabajadores autónomos vendrán igualmente obligados a presentar en el INSS, con periodicidad semestral, a contar desde la fecha de inicio de la IT, la declaración de situación de la actividad si fuesen requeridos.
- Estar afiliado y en alta
- Acreditar un período mínimo de cotización:
. Enfermedad: como en el Régimen General
. Accidente: no se exige
- Hallarse al corriente en el pago de las cuotas
Nacimiento del derecho
A partir del 15º día de la baja en el trabajo
Duración máxima
Como en el Régimen General
Extinción
Como en el Régimen General
Contenido económico
- Base reguladora: la base mensual por la que viniese cotizando el trabajador
- Porcentaje: 75 por 100
Pago
- Directamente por la entidad por la que se haya optado para formalizar la cobertura
2) Régimen especial de empleados de hogar
Situaciones determinantes
Enfermedad o accidente (no hay distinción entre contingencias comunes y profesionales, recibiendo todas ellas un tratamiento como si de comunes se tratase)
Requisitos
- Estar afiliado y en alta
- Acreditar un período mínimo de cotización:
- Enfermedad: como el Régimen General
- Accidente: no se exige
- Hallarse al corriente en el pago de las cuotas
Nacimiento del derecho
Enfermedad o accidente: a partir del 29º, día, contando desde que se inició la enfermedad o se produjo el accidente.
Duración máxima
Como en el Régimen General
Extinción
Como en el Régimen General
Contenido económico
- Base reguladora: base de cotización fija del mes anterior al de la baja dividida entre 30
- Porcentaje: 75 por 100
Pago
- Directamente por el INSS
3) Régimen especial agrario
Situaciones determinantes
Tanto para trabajadores por cuenta ajena como por cuenta propia:
- Enfermedad común y accidente no laboral
- Enfermedad profesional y accidente de trabajo
Para los trabajadores por cuenta propia la IT sólo se protege como mejora voluntaria pudiendo los interesados optar, para formalizar su cobertura, entre la Entidad Gestora correspondiente, una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social o una Mutualidad de Previsión Social. La opción para incluir la protección por IT se lleva a cabo en el momento de cursar el alta en el Régimen Especial Agrario.
Requisitos
1. Trabajadores por cuenta ajena:
- Estar afiliado y en alta o en situación asimilada a la de alta
- Acreditar un período mínimo de cotización:
- Enfermedad común: como en el Régimen General
- Accidente no laboral, accidente de trabajo y enfermedad profesional: no se exige.
- En caso de enfermedad común o accidente no laboral es necesario que el trabajador se encuentre prestando servicios por cuenta ajena en la fecha en que se inicie la enfermedad o se produzca el accidente
- Hallarse al corriente en el pago de las cuotas
2. Trabajadores por cuenta propia:
- Estar afiliado y en alta
- Acreditar haber ingresado en concepto de cuota por mejora voluntaria:
- Enfermedad común: un mínimo de seis mensualidades inmediatamente anteriores al hecho causante.
- Accidente no laboral, accidente de trabajo y enfermedad profesional: no se exige período previo de cotización.
- Hallarse al corriente en el pago de las cuotas
Nacimiento del derecho
1. Trabajadores por cuenta ajena:
Como en el Régimen General
2. Trabajadores por cuenta propia:
Enfermedad común o profesional y accidente no laboral o de trabajo: a partir del 15º día de la baja en el trabajo.
Duración máxima
Tanto para trabajadores por cuenta ajena como por cuenta propia: como en el Régimen General
Extinción
Tanto para trabajadores por cuenta ajena como por cuenta propia: como en el Régimen General
Contenido económico
1. Trabajadores por cuenta ajena:
- Base reguladora: como en el Régimen General, tomando, en contingencias comunes, la base según grupo de cotización y, en contingencias profesionales, los salarios reales
- Porcentaje: como en el Régimen General
2. Trabajadores por cuenta propia:
- Base reguladora: base de cotización fija mensual por la que viniese cotizando el trabajador, en todos los supuestos
- Porcentaje. 75 por 100 en todos los casos
Pago
1. Trabajadores por cuenta ajena:
- Directamente por el INSS o una Mutua de Accidentes de Trabajo y Enfermedades Profesionales de la Seguridad Social, según corresponda, con excepción del subsidio por los días 4º a 15º de baja, ambos inclusive, en caso de enfermedad común o accidente no laboral, que va a cargo del empresario.
2. Trabajadores por cuenta propia:
- Directamente por la entidad por la que se haya optado para formalizar la cobertura
Supuesto práctico: régimen general. enfermedad común.
Un trabajador se encuentra al servicio de una empresa desde el 16 de agosto de 1980, fecha en la que fue dado de alta en el Régimen General. El día 9 de noviembre de 1995 es baja médica por enfermedad común, permaneciendo en tal situación hasta el 14 de diciembre del mismo año.
¿Tiene derecho a la prestación económica por incapacidad temporal?
En caso afirmativo, calcular la cuantía del subsidio, indicando su duración.
¿A cargo de quién y cómo se realiza el abono?
Los datos básicos del trabajador son los siguientes:
- Grupo de cotización: 5º
- Tipo de retribución: mensual
- Base de cotización por contingencias comunes de octubre de 1995: 130.500 pesetas.
Solución:
Requisitos
El trabajador reúne todos los requisitos para tener derecho a la prestación. Estos son:
- Encontrarse en alta o en situación asimilada a la de alta en el momento de producirse la baja médica: el trabajador, al proceder de empresa, está en situación de alta
- Al tratarse de enfermedad común, reunir un período de cotización mínima de 180 días dentro de los 5 años anteriores a la fecha en que se produzca la baja médica: el trabajador acredita sobradamente dicha cotización
Prestación
A) Base reguladora
Será:
Base de cotización por contingencias comunes del mes anterior al de la baja (octubre 1995)
-----------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Número de días cotizados en dicho mes
Tenemos:
130.500 ptas.
BR = ------------------------------------------------------------ = 4.350 ptas/día
30 (por ser trabajador de retribución mensual)
B) Porcentaje aplicable
- 60 por 100 desde el 4º día, a contar desde la fecha de la baja médica, hasta el 20º.
- 75 por 100 desde el 21º día hasta el alta médica.
Así:
- Desde el 12 al 28 de noviembre de 1995: 2.610 ptas./día
- Desde el 29 de noviembre de 1995 al 14 de diciembre de 1995: 3.263 ptas./día
Abono
Al tratarse de un proceso de IT por enfermedad común hay que tener en cuenta que la empresa es responsable del abono del subsidio desde los días 4º a 15º de baja, ambos inclusive, responsabilidad que pasará, a partir del 16º día de baja, al INSS, que es la entidad que reconoce el derecho. En consecuencia:
- Subsidio correspondientes al período del 12 al 23 de noviembre de 1995 (días 4º a 15º de baja)
A cargo exclusivo de la empresa, que lo habrá de abonar directamente, no procediendo compensación alguna por cuenta de la Seguridad Social.
- Subsidio correspondiente al período del 24 de noviembre al 14 de diciembre de 1995 (16º día de baja en adelante):
A cargo del INSS, si bien el pago del subsidio lo realizará delegadamente la empresa en virtud del principio de colaboración obligatoria existente en materia de IT. La empresa se resarcirá de las cantidades satisfechas descontándolas del importe de las liquidaciones que ha de efectuar para el ingreso de las cuotas de la Seguridad Social que correspondan al mismo período que la prestación satisfecha por delegación.
En este supuesto el descuento se verificará en las liquidaciones de:
- Noviembre de 1995 (subsidio de los días 24 a 30 de dicho mes)
- Diciembre de 1995 (subsidio de los días 1 a 14 de dicho mes)
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