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A/A CONSORCIO DE COMPENSACIÓN DE SEGUROS Doña- con D.N.I. nº --W, mayor de edad, con domicilio en C/ -, nº 14, en el término municipal de -----, DECLARA BAJO JURAMENTO

Que el pasado día 5 de Noviembre de 200- estando en la Plaza de -----------------------, sobre las 12:00 horas, observe el vehiculo matricula -----------, el cual se encontraba estacionado, cuando en ese momento el vehiculo -------------, con matricula ------------- procedió a salir del aparcamiento marcha atrás sin percatase de la presencia del vehiculo estacionado rozando su lateral izquierdo trasero con el lateral trasero derecho del vehiculo, parando dicho vehiculo cuando se le hizo una señal de claxon y habiendo ya ocasionado daños al vehiculo estacionado.

Y así lo manifiesto bajo juramento en el presente escrito, el cual firmo de mi puño y letra, para que conste a todos los efectos legales la veracidad de las manifestaciones en el recogidas.

En -------------------- a 29 de Noviembre de 2.00-

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