FORMULARIO DE CARGOS NO RECONOCIDOS |
Nombre del Titular de la Tarjeta: |
N° Tarjeta/ N° Cuenta: |
Fecha de la Transacción: |
Nombre del Comercio: |
Importe de la Transacción: |
Importe que se reclama: |
1.
2.
3.
4. |
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YO NO PUEDO ACEPTAR EL CARGO DE LA(Sl TRANSACCIÓN(ES) ARRIBA MENCIONADAS) POR LA RAZON
SIGUIENTE: (Por favor, marcarla opción que proceda -): |
1 |
No reconozco:
El Nombre del Comercio
La Ciudad del Comercio
La Fecha de la Transacción |
2 |
No he participado ni he dado mi consentimiento para esta transacción:
Aunque la tarjeta estaba en mi poder
Porque No he recibido aún la Tarjeta
Porque la Tarjeta fue robada o perdida |
3 |
No he dado mi consentimiento al cargo arriba mencionado, aunque sí he participado en otra transacción en el mismo
comercio y la tarjeta estaba en mi poder en todo momento. |
4 |
Importe cobrado dos veces. Acepto uno de los importes pero no el otro. |
5 |
- Devolví la mercancía o cancelé el servicio (si se trata de una reserva hecha en un hotel y fue cancelada, adjuntar el número
de cancelación y justificante), por no adecuarse a la descripción en el momento de la compra o por recibirse dañada o
defectuosa. (*) |
6 |
Cancelé la transacción con fecha (dd/mm/aa), con referencia de cancelación número: ( ) |
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7 |
El pago se hizo por otros medios: - En Efectivo 1 Con otra Tarjeta 1 Con Cheque 1 Con Cheques de viaje 1 - Otros,
por favor especificar . (*) |
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8 |
Efectivo no dispensado por el cajero automático. |
9 |
Importe alterado. Yo autoricé solamente un cargo de €, pero el cargo se hizo por €. (*) |
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10 |
Necesito una copia del recibo de compra para/por: Mi propio registro Motivos Legales |
11 |
Devolución 1 Abono no recibido. (*) |
12 |
Se ha realizado un adeudo en mi cuenta de tarjeta, en lugar de un abono. |
13 |
Cancelé esta Cuota ó Suscripción con fecha: (dd/mm/aa).(*) |
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14 |
No he recibido la mercancía ó los servicios solicitados con fecha (dd/mm/aa). (*) |
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15 |
El comercio me hizo un cargo adicional por realizar el pago con una Tarjeta de Crédito. (*) |
(*) Por favor, adjuntar documentación adicional que soporte la reclamacion. Sin dicha documentación no sera posible tramitar su peticion.
Declaración: Por la presente, afirmo que la información arriba aportada es cierta. Si Citibank lo considera necesario, acepto que mi tarjeta sea reemplazada por otra para facilitar la investigación del cargo en disputa. Imprescindible firma y fecha para poder gestionar su caso.
Firma: ......................................................... Fecha: ................................................
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