de Fe de Vida
Para beneficiarios de prestaciones de devengo periódico
Nº mutualista/beneficiario:
NIF:
Persona beneficiaria de la prestación:
El presente impreso lo puede firmar la propia persona beneficiaria de la prestación o su representante
cuando se trate de menores o personas discapacitadas. En caso de que lo firme el representante, es
necesario acompañar el documento que lo acredite. No es necesario dicho documento cuando, en el caso
de menores o personas discapacitadas, su representante sea el padre o la madre. Tampoco es necesario
cuando ya se haya acreditado en años anteriores.
Por favor, indíquenos quien efectúa la declaración y, por lo tanto, firma el presente documento:
La persona beneficiaria de la prestación
Su representante:
Relación con el/la beneficiario/a:........................................................... NIF :............................
Nombre:........................ Apellido 1:....................................... Apellido 2:.................................
Tipo vía:....... Dirección:...................................... Nº:...... Piso:..... Puerta:....... Esc.:..... Blq.:.....
C.P.:............. Población:.................................................... Provincia:......................................
Tfno:......................... Móvil:......................... e-mail:..............................................................
MANIFIESTA
Que en la persona beneficiaria de la prestación siguen concurriendo las circunstancias personales que
sirvieron de base para el reconocimiento de la misma, acreditando con su firma el hecho de su existencia.
En........................................ a ......... de ............................. de...........
FIRMA
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